Rheumatologie

Verdachtsdiagnose Früharthritis der Füße

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung im Erwachsenenalter. Die Prävalenz beträgt 0,5–1%, demnach sind in Österreich zirka 50.000 bis 80.000 Menschen von der RA betroffen, der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr und ist gemessen an der heutigen Lebenserwartung sicher keine Erkrankung des höheren Lebensalters. Frauen erkranken 2- bis 3-mal häufiger. Die RA ist gekennzeichnet durch einen schubhaften Verlauf entzündlich bedingter Gelenksschwellungen, erosiver Knochenveränderungen und daraus resultierender Funktionseinbußen bis hin zum völligen Funktionsverlust der betroffenen Gelenke.

Früharthritis

Als Früharthritis wird, je nach Studie, eine Arthritis mit einer Beschwerdedauer von 12–16 Wochen betrachtet. In diesem Zeitraum erfüllen jedoch nur 20% der Patienten die derzeit noch gültigen Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) für die RA (Tab. 1). Dies führte zur Überarbeitung der Kriterien durch ACR und European League Against Rheumatism (EULAR). Die Veröffentlichung der neuen Kriterien ist für dieses Jahr geplant.

Der optimale Therapiebeginn liegt hinsichtlich des Therapieerfolgs (radiologische Progression, Behandelbarkeit der Erkrankung) innerhalb von 3 Monaten nach Beschwerdebeginn. Moderne Therapiestrategien sind daher auf eine frühe Diagnose, engmaschige Kontrollen und den raschen Einsatz einer Basistherapie mit sogenannten DMARDs (Methotrexat als Goldstandard) und Biologika ausgelegt, mit dem Ziel, die entzündliche Aktivität zu kontrollieren, um die Gelenkszerstörung zu verhindern. Trotz aggressiver Therapie kommt es bei 25–50% der Patienten zu einer radiografischen Progression innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung.

Anti-CCP, MRT-Knochenmarksödem als wichtige Prognosemarker

Großes Augenmerk wurde auf diejenige Gruppe von Patienten gelegt, die eine besonders schlechte Prognose hat. Dabei haben sich mitunter eine hohe Krankheitsaktivität, Erosionen und ein hochpositiver Rheumafaktor (IgM-RF) als prognostisch ungünstig erwiesen.

Neue prognostische Marker wie anti-CCP und MRT haben sich als vielversprechende Werkzeuge zur Identifizierung von RA-Patienten mit einem radio-grafischen Progressionsrisiko herauskris-tallisiert. Anti-CCP-positive Patienten haben eine raschere radiografische Progression. Das Risiko der radiografischen Progression bei anti-CCP-positiven Patienten ist höher als bei IgM-RF-positiven Patienten. Rauchen ist zwar ein Risikofaktor zur Entwicklung einer anti-CCP-positiven RA, das Rauchen selbst hat aber keinen Einfluss auf die radiografische Progression.

Ein Knochenmarksödem zu Krankheitsbeginn war der stärkste individuelle Vorhersagewert der radiografischen Progression innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 2 Jahren nach Krankheitsbeginn. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass es sich beim Knochenmarksödem um entzündliche Infiltrate handelt, die eine wichtige Rolle in der frühen Krankheitsphase der RA spielen. Im Vergleich dazu zeigt die Erosion einen Schaden am Knochen, der bereits eingetreten ist, weshalb ein Röntgen als bildgebendes Verfahren bei der Früharthritisdiagnostik oft nicht hilfreich ist.

Früherkennung der RA mittels MRT am Vorfuß

Im Verlauf der RA kommt es bei zirka 90% der Patienten zu einer Beteiligung der Füße. Üblicherweise beginnt die Erkrankung am Vorfuß, um im späteren Verlauf Mittelfuß und Rückfuß zu befallen. Die Folgen der RA im Vorfußbereich sind der Spreizfuß mit Hallux-valgus-Bildung, MTP-Destruktion, Hammer- und Klauenzehen sowie Clavusbildung durch luxierte MTP-Köpfchen. Im Mittel- und Rückfußbereich kommt es bei Talonavikularbeteiligung zum Verlust des medialen Fußgewölbes, zu Insuffizienz und Ruptur der Tibialis-posterior-Sehnen und bei subtalarer Synovitis zur Rückfußvalgisierung. Diese Komplikationen treten üblicherweise jedoch erst nach mehrjähriger Erkrankungsdauer auf, sodass sie zur Früherkennung ausscheiden.

In den meisten Fällen erfolgt der Erstkontakt mit einem Arzt aufgrund von Schmerzen beziehungsweise Gelenksschwellung.

Die klinische Untersuchung wird dabei durch internistische Begleiterkrankungen (Klappeninsuffizienz der Venen, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Lymphödeme, Fettleibigkeit), die zur Schwellung der unteren Extremität führen, beziehungsweise durch präexistente teilweise von sich aus schmerzhafte orthopädische Erkrankungen des Fußes erschwert.

Insbesondere am Beginn der Erkrankung ist der Schmerz das führende Symptom, die Schwellung kann aufgrund geringer Ausprägung oder Überlagerung durch andere Erkrankungen klinisch nicht detektierbar sein. Zu diesem Zeitpunkt bietet die Beschwerdefreiheit an Händen oder großen Gelenken kein Kriterium zum Ausschluss einer Früharthritis.

Gar nicht selten findet man in der täglichen Praxis bei Früharthritiden der Hände bereits erosive Veränderungen im Röntgen der Vorfüße, obwohl die Patienten oft nur wenige Beschwerden im Vorfußbereich angaben. Es liegt der Schluss nahe, dass die RA ihren Beginn häufig im Vorfußbereich hat.

Eine MRT-Früharthritisvergleichsstudie Füße versus Hände (30 Patienten, MRT 1–7 Monate nach Symptombeginn) zeigte, dass Erosionen an Händen und Füßen gleich häufig auftraten. Eine Synovitis der MTP-Gelenke zeigte sich bei 97%, Bursitiden zwischen und unterhalb der MTP-Köpfchen bei 63% und Tenosynovitiden bei 60%. Am häufigsten traten Erosionen an der lateralen Seite des MTP V auf (50%).

In einer anderen MRT-Studie (25 Patienten) konnte hingegen sehr wohl gezeigt werden, dass es häufig zu einem Primärbefall der Füße mit Knochenmarksödem, Synovitis und Erosionen (Abb. 1) kommt, bevor die Hände in den Krankheitsprozess involviert werden.

Diesbezüglich wäre es interessant, Studien mit größeren Fallzahlen zur Verfügung zu haben. Die Autoren weisen bei der Interpretation der Daten darauf hin, dass diese durch die niedrige Patientenanzahl begründet sein könnten.

Der Vollständigkeit halber sollte der Ultraschall wegen seiner hohen Sensitivität bei der Früharthritis nicht unerwähnt bleiben, er spielt aber aufgrund der langen Untersuchungszeit in der klinischen Praxis derzeit eine eher untergeordnete Rolle.

Zusammenfassung

Aufgrund der oftmals schwierigen klinischen Beurteilung der Vorfüße sollte die RA bei Schmerzen oder Schwellungen in dieser Region immer in die differenzialdiagnostische Überlegung einfließen. Im Zweifelsfall sollte zusätzlich zur obligatorischen Röntgenuntersuchung von Händen und Vorfüßen eine MRT der Vorfüße durchgeführt werden, um eine unnötige di-agnostische Verzögerung zu vermeiden.

Vermutlich wird sich in Zukunft zur Erkennung eines hohen Progressionsrisikos, wenn man dem therapeutischen Prinzip „hit hard and early“ gerecht werden will, die MRT zur Diagnostik der frühen RA in Analogie zur Diagnostik der Sakroiliitis bei den seronegativen Spondylarthropathien durchsetzen.

Literatur bei den Verfassern

Autoren: Prim. Univ.-Doz. Dr. Edmund Cauza, Vorstand Innere Medizin, Herz-Jesu Krankenhaus, Baumgasse 20A, 1030 Wien, E-Mail: edmund.cauza@kh-herzjesu.at

OA Dr. Georg Gonda, Innere Medizin, Herz-Jesu Krankenhaus, Baumgasse 20A, 1030 Wien, E-Mail: georg.gonda@kh-herzjesu.at </i>

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Letztes Update:8 Februar, 2010 - 23:26